阿含经典之丧亲辅导个案初探(二)
陈绍韵
2.当代丧亲辅导概况
2.1.分类系统
2.1.1.Raphsel分为六派
2.1.2.Cleiren分为五派
2.1.3.Walter分为二派
2.2.丧亲理论
2.2.1.Freud主张与逝者切断连结
2.2.2.Lindemann将悲伤视为疾病
2.2.3.Bowlby提出依附理论
2.2.4.Parkes视为心理社交转移
2.2.5.Walter从社会学角度出发
2.3.丧亲模式
2.3.1.阶段模式
2.3.2.任务模式
2.3.3.双轨摆荡模式
2.3.4.自我机能模式
2.3.5.病态模式：复杂的悲伤
2.4.Worden的学说
2.4.1.悲伤反应
2.4.2.悲伤要素
2.4.3.哀悼任务
2.4.4.悲伤辅导
2.4.5.悲伤治疗
2.4.6.辅导技巧
2. 当代丧亲辅导概况
近年来，不同的丧亲辅导理论在欧美学术界和临床界一片蓬勃讨论与发展，这些研究不只提供多样化，不同层次、不同角度的理论与发现，也提供了丧亲辅导者更多的省思与参考。
本章共分四节〈2.1分类系统〉、〈2.2丧亲理论〉、〈2.3丧亲模式〉与〈2.4Worden的学说〉：〈2.2〉、〈2.3〉在概念上有相似之处，然本文却作此区分、分开说明的原因为1.理论偏于解释现象之因，模式偏于呈现现象之实；2.丧亲理论乃用以了解悲伤发生的组织系统，丧亲模式为悲伤调适历程的进行状况；若以佛教术语来说明，理论较像是‘集’的部分，说明悲伤所由何来，模式则像是‘苦’的部分，呈现各阶段、各层面的悲伤反应，故分开说明应该会更加清楚。本章撰写之意图有三：
一、了解当代丧亲辅导概况。
二、作为个案分析与探讨之依据。
三、尝试佛教界与丧辅界对话之依据。
2.1.分类系统
丧亲辅导的理论正蓬勃发展、各有特色，又因理论建构的需要，以及临床应用的方便，而有不同的分类系统，例如
2.1.1.Raphsel分为六派
Raphsel (1983)将研究丧亲及悲伤的理论暨代表学者，划分为六类：1.心理动力模式(psychodynamic model) ，代表学者为Freud、Abraham、Fenichel、Loewald、J.H.Smith、Krupp，和Klein等人；2.依附关系模式(attachment
model)，以Bowlby为主；3.个人对外在假设的认知架构改变模式(changes in the assumptive world, personal
constructs, and cognitive models)，如Parkes、Woodfield and Viney及Horowitz等学者；4.压力模式(stress
models)，主张者有Caplan、Maddison and Walker、Raphael；5.疾病观点模式(illness and disease
model)，以Lindemann、Engel为首；6.社会生物学模式(sociobiological model)，如Averill之观点。[52]
2.1.2.Cleiren分为五派
Cleiren (1993)则将丧亲理论区分为五类：1.精神分析观点(The psychoanalytical perspective
of bereavement)，以Freud、Lindemann及Parkes为代表；2.精神分析学中的认知取向(the psychoanalytic-cognitive
orientation)，如Bowlby、Marris、Gauthier & Marshall 等人；3.行为学派的观点(the behavioral
perspective)Ramsay的主张，被认为是行为学派的典型人物；4.精神生物学观点(the psychobiological perspective)，为达尔文进化论者的观点，认为悲伤反应与丧亲者的基因(genes)
有关，常被提到的学者是Littlefield & Rushton；5.认知压力模型(the cognitive stress model)，声称亲人死亡的事实会引发个人产生极大的压力，而且这种压力，是丧亲者觉得以其现有资源与能力，是无法应付的。丧亲后的悲伤，则是个人为了应付此种压力，尝试学习及调适的一种历程，Lazarus
& Launier的研究中对此有许多的探讨。[53]
2.1.3.Walter分为二派
作为社会学者的Walter，则以丧亲辅导工作中，需不需要与亡者切断连结、是否处理丧亲者情绪表达的必要性、悲伤是否需被完成三项因素，将丧亲理论用更简单的二分类法划分为主流派(Dominant
models)及新派(New models and New Understandings)：1.主流学派之学者，对于三项因素大都采取肯定与有需求的态度；2.新派学者，则大都采取批判性(critical)与否定性的看法。[54]
另外国际医学会报告(The National Academy of Medicine Report)中，曾使用1.精神分析(the psychoanalytic)；2.心理动力(psychodynamic )；3.人际互动(interpersonal)；4.压力模式与5.认知行为学派作为分类标准。[55]丁思惠（1995）则举出四类：1.心理分析的观点；2.依附理论；3.压力模式；4.以疾病观点来待看悲伤模式。
不同的分类系统，自有其标准与利弊得失，本文重心不在作此分判上的探讨，亦非作不同学派的比较，以下〈2.2丧亲理论〉的部分，仅举出部分主要学者的学说，并作简略说明。
2.2.丧亲理论
2.2.1.Freud主张与逝者切断连结
Freud（1917[56]）的文献尤指失落和沮丧的处理，他提及丧亲者乃由逝者身上撤回依附（attachment），察觉对逝者的连结，并予以切断，生命活力才得以重现。丧亲者需要面对自己的连结、完成情绪处理过程，以到达不再依附，以及重新展开新关系；当哀悼工作完成之后，自我（ego）才会自由且不再受陷。
假如当事人尚停留在与逝者矛盾，或罪恶感、愧疚感的关系下，则精力也将停留而不能转移，因而形成延迟或夸大的悲伤，这种复杂的悲伤反应，需要特别的关注和处理。[57]
2.2.2.Lindemann将悲伤视为疾病
Lindemann（1944[58]）为精神医学界之实务工作者，因与同事协助一次严重灾难事件的丧亲家属，而引起探讨急性悲伤反应对丧亲问题的兴趣，在当时悲伤被认为是一种疾病。
Lindemann在作法上主张致力于以减敏感法方式来完成面对痛苦的过程，并重申要解决悲伤并达不再依附。[59]
2.2.3.Bowlby提出依附理论
Bowlby（1971[60]、1975[61]、1980[62]）的依附理论（Attachment Theory）从生物学的基础解释悲伤，认为悲伤是动物及人类的普遍行为反应[63]，是一种分离的焦虑[64]，而依附行为具有求生存的价值；此理论涵盖了民族学、控制理论、认知心理学、神经生理学，和发展生物学等范畴。[65]
‘Bowlby除了保留佛洛伊德解释潜意识过程的应用之外，并着重于幼童与母亲或重要他人所建立的依附(attachment)与连结(bonding)关系，他说明早期的经验，会内化成为个人处理各种分离情境的动力，悲伤(grief)则被视为从小就学来面对失落(loss)的分离焦虑(separation anxiety)反应。例如丧亲者会经验到麻木(numbing)、思念与寻找(yearning and searching)、崩解与失望(disorganization and despair)以及重组(reorganization)的不同阶段，这些都是孩童时代，面对分离情境以及避免再度失去依附对象的自我保护反应。Bowlby进一步说明，儿童时代不安全的依附关系(insecure attachment)，在成人后的生活会形成更大的困扰，又当丧亲者的分离焦虑，没有得到适当的纾解或因压抑而致悲伤延宕时，会引发复杂性悲伤(complicated mourning)。’[66]
Bowlby尚在研究中强调：处理失落是透过渐进的过程，从中对自己和失落的情境提升，是种适应改变的领悟过程和重塑内在的模式；个人要是不能认知到环境的改变，修正逝者所代表的意义，并且重新界定生命的目标，就可能被矛盾所困而延缓成长。[67]
2.2.4.Parkes视为心理社交转移
Parkes（1972[68]）受到Bowlby深刻的影响，早期除了接续各种丧亲后心理历程的研究之外，更大量地使用潜意识过程与心理防卫机转，以解释丧亲者可能出现的各种身心反应。Parkes视死亡引发的悲伤为一项重大的心理社交转移（psycho-social
transitions-PSTs），说明死亡是一个重大的生命事件，它引发丧亲者觉察到内心对‘恒常’世界的期待和假设，以及对外在‘无常’真实世界之间的差异与矛盾。[69]‘起初，丧亲者在死亡事件中，可能会经历较多“失去的感觉”，但失与得常是一体的两面，在丧亲者历经失去之创痛的同时，丧亲者也在身心方面改变，重新审查与调整自我的世界观和对于人我关系的假设，这样的转化历程对丧亲者而言，是一种“由失去领悟获得”的调整历程’；在后期的著作中，更将丧亲重新界定为‘个人身心社会转换与调适改变的历程’(bereavement
as a psychosocial transition：processes of adaptation to change) [70]。
此外，‘Parkes说明个人是否调适良好与死亡发生的环境(如是否为预期死亡事件，丧亲者有无足够的时间预作准备)、丧亲者的调适度(愈无法接受生命无常观点的丧亲者其调适度可能愈差) ，以及可供丧亲者使用的资源有关(例如丧亲者的支持网络及可提供丧亲者建立新角色与新社会地位的机会等都是重要的影响因素)’[71]。
2.2.5.Walter从社会学角度出发
Walter（1996[72]）为英国中生代研究死亡学的著名社会学家，以社会学角度及不同社会文化背景的研究结果，打破‘丧亲者需要与亡者切断联结关系才能走出悲伤’的心理学观点。他提出有些不同于西方文化的的社会中丧亲者是以建构逝者传记的方式(constructing
a biography of the dead person)走出悲伤，将对逝者的回忆整合于生活之中；他又以自己的两个丧亲经验为例，认为经由不断地‘谈论’逝者，能够帮助他‘澄清思绪、处理未完成事件及走向未来’，因此而建议：心中常怀逝者，则能走过悲伤路。[73]
黄凤英（1999）尚指出：除了这五个主要的学者与学说之外，还有更多人将悲伤的研究主题放在‘家庭’，认为个人在家庭中成长，家庭系统与动力影响个人对生命与死亡的认知；家庭成员的悲伤反应与态度，也会在家庭内交互影响，因此强调辅导者的工作对象是‘家庭’，而不只是个人。[74]
当前丧亲辅导的讨论对象，已从个人，扩展到家庭，甚至到整个社会；当前丧亲辅导的介入层面，也多从不同的文化背景、宗教信仰、家庭动力系统、性别、年龄与灵性(spiritual)等课题来探讨，逐渐倾向协助个人整体，以弥补过往过于强调个人心理与行为层面的缺失。[75]
如‘Wheeler(1994[76])认为一般的丧亲理论并不适用于描述丧失子女者的悲伤情形，在其研究中显示，丧失子女的父母，其悲伤的长度与复杂度，都较一般的丧亲成人来得严重，此外更发现研究中有百分之五十八的丧失子女父母表示，当子女过逝之后，他们觉得自己活着是没有意义的，另有百分之七十七的研究参与者，表示子女的死亡改变他们对生命意义的看法。因为子女常是构成父母生命意义架构的一部分，丧失子女会威胁个人的生命目标与意义性。研究中尚且提到子女死亡发生时缺乏预警、自杀死亡、死去的是唯一的孩子或连续有子女去世都是造成父母低生命意义的危险因素’[77]便是其中一个例子。
2.3.丧亲模式
过去当学者或具有临床经验的辅导者，尝试从现象学的角度去认识或描述丧亲的经验时，都自然倾向从阶段与任务的划分入手，这无疑是一个很有系统、简明而又实用的进路。只是经验实证的累积，这种简单式、单向、界限分明、有秩序、一统化和处方式的传统模式，又渐渐受到挑战。因此，后现代的学者与辅导者们，已大致认同哀伤历程的复杂性，并强调哀伤经验的独特、个别和主观性，以及哀伤进程的循环重叠性、液态或钟摆性；丧亲辅导工作的任务，亦非辅导者为当事人指定或限时完成的一定的动作。这样的观点，充份的把主观和客观充份的揉合成一自足的整体，同时也影响着我们该以何准则去界定复杂或不正常的哀伤。
以下依陈维梁等（1999）的著作为主，将丧亲模式分为阶段模式（Stage Model）、任务模式（Task Model）、双轨摆荡模式[78]（Daul
Process Model）、自我机能模式（Self Funcationing Model）与病态模式：复杂的悲伤（Pathological
Model：Complicated Grief）共五类作说明。
2.3.1.阶段模式
不少学者提出的阶段模式，都有相互重叠和互补不足之处，陈维梁等（1999）则将哀伤历程整合成三大时期或阶段：
2.3.1.1.第一阶段：震惊与逃避
（Shock and Denial）
原著中的阶段：否定（Kybler-Ross）[79]
震惊（Stroebe）
震惊与否认（Mcllwraith）
麻木与迟钝（Parkes）
麻木（Bowlby）
逃避（Rando）
生理反应
麻木、瘫痪、呼吸急促、心跳加剧、肌肉紧张、出汗、口干、失眠、对声音敏感等。
认知反应
否认、不信、无法接受死讯、思想迟缓、难以作决定等。
感受反应
麻木、失去感受的能力、虚浮、不真实、抽离、梦幻般的状态等。
社交及行为表现
失控、无法履行生活上的责任（包括工作与起居）、歇斯底里等；又或与平常没有太大差异。
时段
数小时至数周，甚至数月，视乎死讯来得有多突然，以及生者与逝者的关系有多亲密。
2.3.1.2.第二阶段：面对与瓦解
（Confrontation and Disoranization）
原著中的阶段：忿怒→讨价还价→抑郁（Kybler-Ross）[80]
急剧哀悼（Stroebe）
忿怒→安慰与内疚→焦虑（Mcllwraith）
忧伤与思念→瓦解与绝望（Parkes）
思念与寻找→瓦解与绝望（Bowlby）
面对（Rando）
生理反应
失去活力、疲倦、受压征状如心口痛、晕眩、头痛、胃痛、肠胃不适等，又或出现与逝者相似的病征；体重明显的增减；幻视或幻听（仿佛逝者仍然在世）等。
认知反应
不断追忆与逝者有关的往事、把逝者理想化、注意力容易分散、难以集中精神、善忘、思考不清晰或欠连贯性、自杀的念头等。
感受反应
混乱、易哭、失落、空虚、忿怒（指向逝者、医护人员、辅导员、亲友、自己或神等）、内疚、失去自信与自我肯定、孤单、忧虑、彷徨无助、不安全、恐慌、抑郁、绝望；或安慰（因逝者不用再受苦、生者亦可解除照顾逝者的身心灵的重担）、释放、平安、甚至喜乐等。
社交及行为表现
退缩、潜意识地模仿逝者的动静或生活习惯、寻找逝者的踪影或与逝者对话等。
时段
始于生者在认知与情感上确认逝者已死的事实，直至生者有力量重新组织、投入新生活，可持续数月至两年左右不等，视乎生者与逝者的关系有多亲密和深远，以及逝者死亡的时间与导因。
2.3.1.3.第三阶段：接纳与重整
（Acceptance and Reorganization）
原著中的阶段：接纳（Kybler-Ross）[81]
归还（Stroebe）
接纳与得力（Mcllwraith）
重组与复原（Parkes）
重组（Bowlby）
适应（Rando）
生理反应
睡眠和饮食恢复正常、受压征状和幻觉减退等。
认知反应
专注力由内在伤痛渐渐转移至外在世界、可以为逝者的死悟出一点积极的意义、接纳生活里许多无可逆转的改变、能与逝者讲再见而又不必刻意忘记往事，并从美好的回忆中支取面对新生活的力量。
感受反应
重拾自信、自尊和盼望、可享受更多正面的感觉以及比从前多了的个人空间与自由。
社交及行为表现
积极重投工作和社交圈子、建立新关系、计划未来；有些会延续逝者的兴趣或未完成的梦想。
时段
因人而异，变项包括年龄与性别，可以是数月、数年，甚至一生之久，期间亦可能会重覆或回转至前面任何一个阶段。
上述阶段模式主要是针对生者在丧亲后哀伤反应的描写，这些阶段的流向既非直线的进程，每一阶段之间的分界也非决然清晰，因而可以容许有互相接叠的空间。[82]
2.3.2.任务模式
提出任务模式的学者，尝试透过叙述和强调生者在经历悲伤的过程中需要完成的任务，来帮助我们认识、处理哀伤。按照Worden（1991）的看法，任务模式‘同样可以了解哀悼过程，在临床上也较为实用。’[83]
在Worden的任务模式面世以前，Lindemann （1944）已提出悲伤工作中要完成三大任务；Worden以后，Rando（1993）亦结合不同理论和概念在其‘六R’的模式里，这六个R都是动词，代表哀悼者在哀伤历程中需达成的工作。以下便综合这些见解于三大哀伤任务中：
2.3.2.1.第一项任务：体认失落
（Recognizing the Loss）
体认失落（Recognize承认）是Rando‘六R’模式中的第一个R，是‘逃避时期’的唯一任务，亦是Worden所说的第一项任务，即‘接受失落的事实’[84]。这工作包括在认知和情感层面承认死者已矣的事实，并放下再与逝者重聚的幻想。一般人对失落事实的否定都只是对现实作轻微的扭曲，但亦有少数会严重到妄想程度，例如认为死者仍然在世、将尸体停放在家多天、继续为逝者摆放碗筷等。Worden还观察到其他生者赖以逃避现实的意识、前意识或潜意识机制，包括否定或贬低逝者对自己的重要性、或选择性忘记与逝者有关的事实及资料等。
2.3.2.2.第二项任务：体会哀痛
（Experiencing the Pain）
这是Rando所说属‘面对时期’的第二、第三个R，亦是Worden所说的第二项任务，即‘经验悲伤的痛苦’[85]。第二个R（React回应）是指生者须充份经验失落与分离带来的痛苦，辨别和哀悼失落带来的次损失，并为这系列的情绪寻求合适的表达。第三个R（Recollect回忆）乃指生者须透过回顾、追忆经验与逝者的关系。Worden指出生者拒绝停留在这项任务的几种途径，包括不去感觉、断绝感觉、逃避痛苦的想法、将逝者理想化、避免接触可能想起逝者的事物、到处旅行，或透过使用药物、酒精来停止思考、麻醉感觉等。
2.3.2.3.第三项任务：体现新生
（Relization of New Life）
这是Rando所说‘面对时期’和‘适应时期’的第四、五、六个R，亦是Worden所说的第三、第四项任务，即‘重新适应一个逝者不存在的新环境’，和‘将情绪的活力重新投注在其他关系上’[86]。第四个R（Relinguish舍弃）是指放下与逝者旧有的依附，和对这个世界的一些假设。第五个R（Readjusting再调整）则指适应一个新世界而不用忘却旧的。第六个R（Reinvesting再投资）的意思是将个人内在资源，例如时间、心力、情感等再投入于另一些对象或关系里。Rando的这三个R，基本上与Lindemann的三项任务十分相似，即‘解除与逝者在情感、心理上的依附’、‘适应一个没有逝者的环境’，和‘重建新关系’。
任务模式假设了每一任务的逻辑顺序和必要性，但毕竟并非每一个丧亲者都会经历阶段模式中所描述的各种经验，所以尊重所谓的个别差异仍是必需的。[87]
2.3.3.双轨摆荡模式
‘Stroebe（1998, 88-96）限于悲伤理论过于注重丧亲后一致性问题的研究，忽略性别差异所造成的不同悲伤反应，因此提出‘双轨摆荡模式’来解释丧亲后的悲伤历程，以及悲伤反应所存在的性别差异与文化认同间的相关问题。[88]此一‘双轨摆荡模式’深受Horowitz在创伤压力方面的研究，以及Bowlby的依附理论所影响，而整个双轨摆荡模式的构思，则是主要建立在对丧偶经验的探究上。[89]
Stroebe不同意丧亲者一定要接受失落事实，才能走出悲伤的说法，她认为丧亲者其实是在接受失落与逃避失落间来回摆荡的(oscillation)。一天之中某些时候丧亲者会倾向于‘失落导向(loss
oriented）’的经验之中，某些时间则会倾向于‘复元导向(restoration oriented）’的情境。当丧亲者沉浸于失落导向（情感主导）的状态时，丧亲者会专注于失落亲人的悲伤，以及经历悲伤的疼痛等历程，情绪的发泄及解除与逝者间的联结，成为丧亲者的需求主题，并且有否认、逃避与复元相关的任何行为改变。又一旦丧亲者处在复元导向（认知主导）的情境时，所有的活力则专注在生活上的改变，以及尝试新的活动使自己从悲伤中分散注意力，或发展新的社会角色、新身份与新的人际关系等，来逃避悲伤的体认。
双轨模式认为，男女两性因从文化中得到不同的期待与学习，男性丧偶者，较倾向以复元导向处理悲伤的课题，女性丧偶者，则多用失落导向面对悲伤，但不管其中的差异为何，双轨模式强调良好的悲伤调适，是让自己有更好的摆荡空间，固着于某一边都容易形成悲伤调适的困难。[90]
2.3.4.自我机能模式
自我机能模式是一个工具，帮助我们了解失丧经验会从行为、情绪和认知三个层面影响个人机能。自我机能模式的运作乃基于一个基本的假设：大部分人能够在他们的悲伤过程中自行调适，而失丧经验会被纳入生命的一部分；悲伤过程可带来弹性的增长、自我的扩展，和新生活的适应。
这些假设帮助临床工作者更有效的运用这个模式。首先，评估的基本单位是行为、情感和认知上可观察的功能，这三者互联的自我机能现象同时也受三股互联的力量影响，这三股互联的力量分别是社会文化、家庭文化和心理文化。第二，人的运作状态乃一有机系统，经常保持均衡的状态，均衡状态简单来说，就是自我机能的三个层面维持一致的状态，但不同的人在不同的阶段会有不同的均衡状态，因此使得均衡状态并没有一定的底线或水平。第三，每个人皆内置了自我调和或自我调整的动态，大部分人都能够运用内在资源去补足内在的欠缺。总而言之，此一自我调整的活动，会把当事人带领到新的均衡境界。
自我机能水平的评估乃基于可观察及报告的功能，各项由当事人收集而来的资料、症象均被视为需要渡过的历程，而非有待解决的问题。这一连串的行为、情感和思想，为成长方向与康复之路的标记，当不同层面的自我机能未能调适时，便需要特别的照顾和介入，以恢复正常的运作。[91]
2.3.5.病态模式：复杂的悲伤
病态模式有助于辨别不寻常的现象，并为复杂悲伤作出特定的诊断和治疗。复杂的悲伤等同于病态、不正常、创伤性、延迟、长期、夸大及伪装的悲伤。[92]
‘复杂悲伤’一词于美国心理学会前一个版本的精神疾病诊断准则手册（Diagnostic and Statisitical Manual, DSM-ⅢR）中，用来描述不正常及病态的悲伤；最近期版本的DSM- Ⅳ则将‘丧亲’（bereavement）归类为：‘可能成为临床关注焦点的额外状况……，当临床的焦点放在丧失挚爱的反应时……某些悲伤的人士会出现重郁症的病征……排出这些病征于失丧两个月后仍然持续，否则不能将之判断为重郁症……’
此外，DSM- Ⅳ还提出其他准则去分辨丧亲反应与重郁症，若有以下征状出现，不正常丧亲反应的诊断便可能出现：‘一、感到罪疚，但非因对逝者死时已做和没做的事而感到罪疚；二、有寻死的念头，但不是源于死了还好，或认为应该与逝者共死的感觉；三、病态的认定自己一文不值；四、显著的身心运动迟滞；五、持续并显著的功能性损伤；六、出现幻觉，但不是觉得自己听到或短暂的看到逝者的声音或影像。’[93]
其他描述复杂悲伤的模式，尤其是Worden（1991）的部分，将在下一节〈2.3Worden的学说〉中说明。
2.4.Worden的学说
Worden(1991)之能够具有美国丧亲辅导界的领导地位[94]，主要原因有二[95]：
一、促成近代丧亲理论的多元化。提出悲伤历程的‘任务(tasks)’观点，虽然应用价值高于理论建构意义，但因其观点被广泛地使用于实务界，间接地促成近代学者以更多元化的方式来发展丧亲理论。
二、将丧亲辅导工作激荡到高点。Worden哀悼任务的提出，可说将悲伤辅导工作激荡到一个高原时期，因为任务观点指出：丧亲者在悲伤的历程中需要有所行动，而不是被动的经历悲伤历程。同时Worden的贡献还在于宣扬‘哀悼是可以经由外力来调解’[96]的观点，此一观点不但明确地指示辅导者的工作方向，并提供了辅导者可直接涉入丧亲者悲伤历程的适当性与合法性。
以上为本文整个个案分析架构依Worden为根据的理由。以下分六部分说明，包括悲伤反应、悲伤要素、哀悼任务、悲伤辅导、悲伤治疗，以及辅导技巧。
2.4.1.悲伤反应
Worden将悲伤反应区分为正常与不正常两类：正常的悲伤，又称单纯的悲伤，是指遭遇失落后常见的许多感觉和行为；而不正常的悲伤，又称复杂的悲伤反应、困难的悲伤反应或病态的悲伤反应。虽质言之，悲伤反应乃受多方因素影响，并无一定的标准可言，仅是程度差异的问题，但如此的区分仍有其临床上与统计上的意义，且又方便作为丧亲者自我觉察与辅导者评估之依据，而有其参考价值。
一、正常的悲伤反应。分为感觉、生理感官知觉、认知、行为四个方面：
1.感觉方面有悲哀、愤怒、愧疚感与自责、焦虑、孤独感、疲倦、无助感、惊吓、苦苦思念、解脱感、轻松、麻木。
2.生理感官知觉方面有胃部空虚、胸部紧迫、喉咙紧收、对声音敏感、一种人格解组的感觉、呼吸急促、有窒息感、肌肉软弱无力、缺乏精力、口干。
3.认知方面有不相信、困惑、沉溺于对逝者的思念、感到逝者仍然存在、幻觉。
4.行为方面有失眠、食欲障碍、心不在焉的行为、社会退缩行为、梦到失去的亲人、避免提起失去的亲人、寻求与呼唤、叹气、坐立不安、过动、哭泣、重游旧地及随身携带遗物、珍藏遗物。
二、不正常的悲伤反应。一般可分四类：
1.慢性化的悲伤反应又称长期的悲伤反应[97]，乃指过度延长，且永远未达一满意结果的悲伤反应。此类反应相当容易被诊断出来，因为当事人通常很清楚自己还没走过悲伤。
2.延宕的悲伤反应，又称被禁止的、压抑的，或延后的悲伤反应。当事人在失落发生的当时情绪反应不足，在日后再度遭遇失落时却产生过多过强的悲伤反应。
3.夸大的悲伤反应，是当事人经验到强烈的正常悲伤反应，觉得不胜负荷，因而产生不适应的行为，此当事人通常都能意识到自己的反应与失落有关。如果悲伤者的无望感爆发成非理性的绝望，还加上忧郁现象，就是临床上的忧郁症了。
4.改装的悲伤反应之当事人虽有些引起生活困难的症状及行为，但却不认为自己的症状或不适行为与失落有关。改装的或潜抑的悲伤反应会以两种型式出现：一是改装成生理症状；一是隐藏在某些适应不良的行为之下。
另外还有十二项诊断病态（不正常）悲伤的线索[98]：1.谈到逝者就感到无可抑制的强烈及鲜明的悲伤、2.看似无关之小事情便引发强烈的悲伤反应、3.会谈中出现失落的主题、4.不愿意搬动遗物、5.检查疾病史时，发现病人曾产生类似逝者曾有的生理病症、6.亲人死亡后，生活有重大改变、7.长期的忧郁、8.有模仿逝者的冲动、9.自毁的冲动、10.每年于固定的某段时间内有巨大的悲伤、11.对疾病及死亡的恐惧、12.了解死亡的过程。
2.4.2.悲伤要素
虽悲伤经验和个人正处于人生何一阶段，正面临何种冲突主题都有相关，但大部分的重要元素，皆可归纳在下面七大类里：
一、失落对象。
要预测一个人对失落的反应，必需先知道逝者与当事人的关系。
二、依附关系（失落对象之间的依附关系的本质）。
包括逝者与当事人之间依附关系的强度、依附关系的安全度、爱恨冲突的关系、与逝者的冲突；若是爱恨交织、高度自恋或高度依赖，则容易阻碍悲伤的产生。
三、死亡形式。
在何情况过世会影响丧亲者的反应。传统上，死亡分为自然死亡、意外死亡、自杀、他杀，儿童意外死亡和老人自然死亡带来的悲伤便有不同；而不确定的失落与多重失落容易造成困难的悲伤反应。
四、悲伤经验。
要预测悲伤反应，必须了解个人过去的失落经验，以及过去如何处理失落的悲伤；特别是曾有过困难悲伤反应或忧郁疾患者，较易有困难的悲伤反应。
五、人格变数。
指个人的性格特质，以及这些特质如何影响克服情绪压力的能力。人格因素包括年龄、性别、自我概念、压抑感觉的程度、处理焦虑的能力、克服压力情境的能力等等。人在不能忍受巨大压力时，便会退缩以保护自己去对抗强烈的感觉；因为没有能力忍受情绪压力，便会缩减悲伤的过程，造成悲伤的困难，而愈是人格违常的人，愈不容易克服悲伤。
六、社会因素。
人们都属于各种不同社会次文化团体，种族、宗教只是其中两项，这些次文化提供了行为准则与仪式，如爱尔兰人、义大利人、犹太人等皆各自有着不同的悲悼习俗。而悲伤过程中，能够从家庭以内与家庭以外，获得情绪及社会支持，也就是在一个互相支持、相互增强的情境下处理悲伤是很重要的。此外，拉萨（Lazare）[99]整理出三个造成困难悲伤的社会情境：一是不可谈的失落，如自杀；二是社会否认的失落，也就是当事人和周围的人都会好像失落从来没有发生一般，如堕胎即是；三是缺乏社会支持网络，这包括缺乏认识亡者的人，以及能够互相支持的人。
七、其他压力。
另一个影响悲伤的因素，是因死亡所引发的改变和危机。有些个人或家庭在死亡事件后，经历到很大或者无可避免的改变，包括严重的经济恶化等。
又笔者认为前三项在一般状况下，较容易被认为与悲伤反应有关，故属于直接因素；后四项则较容易被忽略其与悲伤反应有关，因而称为间接因素。
2.4.3.哀悼任务
Worden将哀悼工作以任务（task）来解释，其不用阶段、过程而用任务理论，乃因认为丧亲者需要有所行动，也可以有所行动。使丧亲者了解悲伤终会结束，感到尚有希望的存在，且仍有努力之事与着力之处。其哀悼任务有四：
一、接受失落的事实（to accept the reality of the loss）
悲伤的第一个任务便是完全面对事实，承认逝者不再会回来。有些人则拒绝相信死亡已经发生的事实，在悲伤过程中的第一关就停滞了。我们会在不同层次上以各种不同形式来否定现实，包括对死亡事实、失落的意义、或失落的不可逆转性等层面。
对失落事实的否定，可能只是轻微的扭曲，也可能严重到妄想的程度，通常最可能发生的情况是精神医师Gorer所谓‘木乃伊化’（mummification）的现象，即将死者保留在木乃伊状态中以备死者回来时之用。[100]
另一种逃避现实的方法是否定失落的意义，这种方式是‘木乃伊化’的另一种极端，以减少失落感。还有一种否定失落意义的方式是‘选择性遗忘’。
有些人藉着否定死亡的不可逆性阻止自己接受死亡的事实，通灵是否定死亡是不可逆转的另一种策略，其实希望和逝者重聚是种正常情感，特别是在失落后数日或数周之内，但若是长期怀抱这种希望是不正常的。
总之，接受失落的事实是需要时间的，因为它不仅是一种知性的接受，也是一种情感的接受。[101]
二、经验悲伤的痛苦（to work through to the pain of grief）[102]
痛苦宽广的定义包涵了在失落所经验到生理、情绪、行为上的痛苦，而承认和解决这种痛苦是必需的，否则痛苦会藉由病症或其它偏差的形式来呈现；也就是说，如果为了完成悲伤工作，生者必需经历悲伤的痛苦，则任何允许生者逃避或压抑痛苦的事，反而都会延长痛苦。
至于否定经历痛苦任务的方法，即是不去感觉，最明显的途径是断绝感觉和否定痛苦。
三、重新适应一个逝者不存在的新环境（to adjust to an environment in which the
deceased is missing）
适应新环境，对不同的人来说，有不同的意义，得视生者与逝者的关系、所曾扮演过的角色、自我观念、个人的世界观与价值观，和家庭、教育、生活信念等而定。
失丧不仅意味失去重要他人，亦是自我意识的失落。失丧可能导致严重的退化，生者视自己为无助的，不足的，无能的，孩子气的，或是人格破产。生者可能将任何改变归因于机会或命运，而非自己的力量和能力。然而，经过一段时间，这种种负面意向通常会被更多正面想法取代，生者便能够执行各项任务且学习新的处世之道。
这项任务的失败是不去适应失落，有些人与自己作对，加深自己的无助感，不去发展必须的生存技巧，或从世界退缩而不去面对环境的要求。大多数人并不会采取这种负面方式，通常他们会下决心要做到以前所不习惯的角色和发展以前所不具备的技巧，迈向一个经过再度评估的世界。
Schuchter＆Zisook则指出Worden对‘重新适应’（readjustment）的另一些解释：‘生者是否准备好进入新的关系，不在于对逝去的伴侣放弃，而有赖于在生者的心理生命中为对方找一个适当的处所……同时也为他人保留空间。’[103]
四、将情绪的活力重新投注在其它关系上（to emotionally relocate the deceased and
move on with life）
辅导者的任务不是促使当事人放弃与逝者的关系，而是协助他们在情感生命中为逝者找到一个适宜的地方，使他们能够在世上继续有效地生活。
要明确的说明什么样的情况叫做‘未完成此项任务’，不太容易。最好的定义可能就是‘不再去爱’（not loving）。生者往往因紧抓着对过去的依恋，不再往前走，也不去建立新关系，而无法完成此项任务。
对许多人而言，这是最困难的任务，他们的悲伤过程停顿在此。一段时间之后，他们意识到在失落之后，生命也停滞在某一点上。但这项任务仍是可以完成的。
完整悲伤反应的基准点，是想到逝者时能不感到痛苦。或许仍会悲哀，但已不同于从前扭曲的性质，也不至于恸哭或胸口紧缩，并且能够将感情投注在生活与生命之中，此时，哀悼便已经完成了。
2.4.4.悲伤辅导
以下是悲伤辅导的目标与条件、原则与程序。
2.4.4.1.目标与条件
悲伤辅导的终极目标是协助生者完成与逝者间的未竟之事并向逝者告别。这些特定目标和哀悼的四项任务相符，即：
1.增加失落的现实感。
2.协助当事人处理已表达的或潜在的情感。
3.协助当事人克服失落后再调适过程中的障碍。
4.鼓励当事人向逝者告别，以健康的方式，并坦然地重新将情感投注在新的关系上。
至于悲伤辅导的条件则是：
一、谁来进行悲伤辅导？
有三种基本的悲伤辅导型态：一是专业服务，由医生、护士、心理学家或社工人员透过个别或团体形式提供支持性服务。二是义务服务，由专家挑选、训练、支持的义工负责。三是自助团体，由有共同失丧经验的人组成，互相扶持，不一定从专业得到帮助。这些服务可能藉个别或团体辅导来进行。
二、何时开始悲伤辅导？
悲伤辅导大都在丧礼后一周开始，除非辅导者在死亡发生前就已和当事人接触，否则丧礼后的第一天是太快而不适宜的，因为此时当事人还陷于麻木或震惊的状态，尚未准备好去处理这种混乱。其实，也没有任何定规与特定时间表指示开始做悲伤辅导的确实时间，而得视死亡情境、辅导者的辅导场合来决定。
三、何处举行悲伤辅导？
悲伤辅导不一定要在专业办公室内进行，当事人的家也是可以有效运用的场地之一。虽然辅导者希望能够清楚知道目标并与当事人制定合约，但正式的工作场合并非必要；然而悲伤治疗在专业场合则较家庭或非正式场合更为适当。
四、谁要接受悲伤辅导？
丧亲辅导基本上有三种取向：第一种是对有失丧遭遇的个人，特别是失去父母或子女的家庭提供悲伤辅导，但此原则其实十分耗费，且也并非每个人都有这种需要。第二种取向是等待个案遭遇困难，自觉有被助之需要，并主动跨出求助时，这个方式较第一种有效益，只是个案在得到帮助前势必经历某种程度的痛苦。第三种取向是预防模式，如果专业能在失落发生后预期个案在一至二年内可能遭遇之困难，便可进而提供早期处置，以事先预防无法解决的悲伤反应。
五、指认高危险群丧亲者
Parkes及其同事在英国的圣克里斯多福安宁医院使用八项变数来界定对支持有特定需要者：
1.年幼小孩：多者。
2.社会阶层：低者。
3.就业状况：较少者。
4.愤怒程度：高者。
5.想念程度：高者。
6.自责程度：高者。
7.目前缺乏其它关系者。
8.调适评估结果——需要协助者。[104]
2.4.4.2.原则与程序
无论在什么机构，或运用何种悲伤辅导哲学，为使辅导达成效果，都必需遵循某些原则与程序。下列大纲可提供辅导者有效协助个案克服强烈的悲伤情绪，并使悲伤得到解决。
一、协助生者体认失落
第一个悲伤任务就是完全体认失落实际已发生——此人已死并且永远不再回来，当事人必须接受这个事实，才能处理失落所引起的情绪冲突。在经验中，帮助一个人体认失落的最好方法是鼓励当事人谈论失落。失落在那里发生？如何发生？是谁告诉你的？听见这个消息时人在那里？葬礼如何举行？大家怎么谈这件事？所有这类问题皆有助于讨论有关死亡的重整情境，许多人都需要一再地仔细检阅有关死亡的事件，才能真正接受死亡已经发生的事实。
二、帮助生者界定并表达情感
大部分的丧亲感受都是令人不安的，因此往往无法被认知，或无法了解这些感受的强烈程度，但为了有效解决问题，就要去体会这些感受，这些感受包括愤怒、愧疚、焦虑与无助、悲哀等等。而辅导者不应仅止于鼓励激烈情绪的表达，还必须查觉失落的内涵、适当且有效地设定愤怒的对象、评估并解决愧疚感，以及检定并处理焦虑。
三、帮助生者在失去逝者的情况中活下去
这个原则包括帮助当事人适应失落、独立做决定，并加强没有逝者一起生活的能力。辅导者可运用问题解决方式达到此一目的，也就是了解当事人所面临的问题为何，及如何解决。另有个一般性原则是，不要鼓励新近失丧者做任何重大改变生活的决定。
四、将情感从逝者身上转移
藉着促进情感的转移，辅导者可协助当事人为死去的所爱寻找生命中一个新的处所——一个允许逝者发展新关系并且继续生活下去的地方。
五、允许时间去悲伤
悲伤需要时间，这是一个渐进的过程。悲伤过程中有某些时刻是特别困难的，如果当事人没有固定、持续地与外界接触，则辅导者要了解这些艰难时刻，并及时与当事人连系。艰难的时刻是失落后三个月、第一次周年祭日、假日等。
六、阐明‘正常的’悲伤行为
第六个原则即对正常的悲伤行为的了解与阐明，若辅导者对所谓正常的悲伤行为已有清楚认识，便能向当事人保证哪些新经验其实是正常的。
七、允许个别差异
悲伤行为反应相当广泛，如同每个人面对死亡的态度不同，每个人亦各有其独特的悲伤反应。
八、提供持续的支持
有帮助的悲伤辅导应提供持续的支持，辅导者能够在失落发生的后一年内的每一个关键时刻，都提供生者和家人协助。
九、检查防卫及调适型态
第九项原则是帮助当事人去检查因失落而更加强化的特等防卫和适应模式，有些防卫和应对模式能预测良好的调适行为，有些则可以预测出不良适应，如以酗酒或毒品来面对失落等。
十、界定病态行为并转介
最后一个原则是辨认出有问题的悲伤行为并知道何时该转介，也就是所谓‘守门人’的角色。
在结束悲伤辅导原则与程序之前，Worden特别强调：‘大部分时候，陈腔滥调是没有帮助的’，比方‘做个勇敢的男孩’、‘生活是为了活下去’、‘一切很快就会结束’、‘一切将在一年内过去’、‘你会站起来的’、‘你会变好’、‘坚忍到底’等等，皆太过笼统但却毫无帮助。痛苦的人常使人觉得无力，面对这种无力感可能只有简单地承认：‘我真不知该对你说些什么。’
最后，以Parkes对悲伤辅导有效性的研究，做为本节结论。他说：‘证据显示专业服务，义务性的专业支持和自助服务均能减低因失丧而产生的精神症状和身心失调的危险性。而缺乏支持或具特定高危险特质者获得的帮助最大。’[105]
2.4.5.悲伤治疗
悲伤治疗适用于三种情境：1.过长的悲伤所呈现的复杂悲伤反应、2.某些身心或行为症状所呈现的悲伤反应、3.藉由夸大的反应呈现的悲伤。其目标稍异于悲伤辅导，后者是针对近期丧失亲人者，协助他们完成哀悼任务；前者则是针对悲伤反应欠缺、延缓、过度或过久者，协助他们辨认与解决阻碍完成哀悼的分离冲突。
2.4.5.1.目标与方式
悲伤治疗的目标是要解决分离冲突，当事人必须先经验他一直逃避的念头和感受，治疗者须提供所需的社会支持系统，同时最重要的是允许当事人悲伤，而接纳和提供支持都意味着适当的治疗关系。增进关系的方法之一，是体认到当事人打开记忆匣子，重新检视过去失落的伤痛时所可能遭遇的困难。潜藏的分离冲突愈大，面对的痛苦就愈大，抗拒就愈强，就好像任何好的心理治疗，抗拒是任何治疗过程中需要一再检视并处理的。
悲伤治疗通常在办公室内，以一对一的方式进行，这并不排出团体治疗也可以解决悲伤，特别是当事人在进行团体治疗时，出现未完成悲伤的主题，即可马上在团体中处理。
治疗的第一部是和当事人建立契约，通常治疗师设定八至十次来和当事人共同探讨失落的意义以及予与其目前痛苦、压力的关系。偶尔在悲伤治疗会谈中，有些更严重的潜在问题会浮现出来，而需要延长时间来处理这些悲伤以外的问题。
悲伤治疗如同其它的短期治疗，治疗者必需有足够的知识基础并掌握会谈的重点，当事人表达抗拒的方法之一是脱离重点而谈一些与悲伤无关的话题，治疗者必须提醒当事人，并了解其逃避、抗拒的是什么。
三、症状减除
当悲伤治疗结束后，症状减除也有可测量的标准，如原先来治疗的某种身体疼痛有减少或缓和的情形。
总之，悲伤治疗的目标明确，且确实可以发挥有效的影响，从当事人主观叙述及行为改变都可以证明。
2.4.6.辅导技巧
在了解丧亲事件与相关理论后，接下来便是实际接触、辅导与治疗丧亲者的工作。虽悲伤辅导和悲伤治疗的目标、对象、时间、地点不尽相同，而导至进行方式等也略有出入，然工具——也就是技巧的部分，则端看当时情境与使用者决策而定，无有分开说明之必要，因此而于下综合列出：
2.4.6.1.丧礼仪式
处理得当的丧礼服务，可以提供协助和鼓励健全悲伤的重要管道。下列各项是葬礼所能发挥的影响。
一、葬礼增强失落的真实性
目睹死者尸体有助于认知到死亡的真实性与终结性。不同的地区、种族、宗教，对守夜与否、打开或封闭棺木的看法有所不同。但无论在家里或医院，瞻仰遗容对家属都有绝大好处，即使用火葬，遗体仍可能在葬礼时呈现，然后再予火葬。因此，葬礼是协助生者推动第一项悲伤任务（接受失落的事实）极有价值的方式。
二、葬礼提供表达对死者想法和感受的机会
一般葬礼常会过份理想化与颂赞死者，最好的情况是允许生者同时表达出他们对死者的怀念和不怀念之处，虽然有人可能会认为这样做不太恰当，但如果葬礼可以允许表达负面感受的话，就更能促进悲伤过程。
三、葬礼是对逝者过去生活的回想
可以将与逝者有关事物贯穿于丧礼中，呈现出逝者生命中的重点。如在一位牧师的葬礼中，参加追思者从大会的不同角落站起来，朗诵牧师生前著作的片段。
四、葬礼能提供家属社会支持网络，这种网络对悲伤的宣泄可能极有帮助。
若丧礼太快举行，反会冲淡其效果，因家属仍在一种茫然或麻木状态中，葬礼无法提正面的心理冲击。葬礼执事在悲伤辅导中亦有其角色，除了提供意见与协助家属适应死亡发生后所做之必要安排外，事后的接触也和悲伤辅导的某些目标雷同。此外，丧礼执事也可以藉着赞助社区内教育性方案，提供有关悲伤及健全悲伤过程的教育性服务。
2.4.6.2.悲伤团体
悲伤辅导可透过团体情境运作，不但有效，且可提供丧亲者所寻求的情绪支援，以下为成立团体和使团体有效运作的各项指标：
一、选择团体形式
成立团体，需要决定其目标与结构。
1.目标：悲伤团体通常有下列目标：情绪支持，教育，或社交目的。有时团体由一个目标开始再引发出另一个目标，由情绪至迟开始的团体，经过一段时间，同样的成员虽仍提供情绪支持，也可能开始发展其社交目标。而Worden特别倡导提供情绪支持的团体。
2.结构：有些团体是封闭式的，有时间限制，所有成员皆同时进入和离开团体；其它开放式团体则没有明确结束的时间，成员是以在团体中满足个别需要来决定进出。不同结构的团体形式各有其优缺点。开放式团体较难帮助新成员跟上团体进度，因为新成员并不了解他们参加之前，团体所发生过的重要行动与突破，而新的信任感也得在团体成员间重新推展。
3.后勤事项：团体开始前，需要完成许多重要决定，如聚会次数和长度，团体大小，及聚会的地点和费用。
二、选择成员
1.挑选成员是团体运作的关键因素。同质性——即把有相同失落经验的当事人放入同一团体中——是很重要的，例如丧偶团体或丧父母团体。然有时因悲伤团体不够大或无足够具相似失落经验的人，而无法成立同质性团体，则可试着在团体中找到至少每两人有相似形态的失落，以免让落单者感觉像团体里的异端份子或多余的人。
2.另一筛选因素是失落的时间。重要的是莫要纳入失落早于或少于六周的人，因大多数新近丧亲者尚未准备好要经验团体。有些团体则有预备成员，他们会等到失落六个月后再加入团体。不过，时间的广泛分布可能有帮助，如新近丧夫者可向失丧较久者学习，而后者可以示范如何在适应失落时向前走下去。
3.筛选悲伤团体成员时，排除严重病态者很重要；具严重病态和情绪问题者最好接受个别辅导或治疗。
还有两种失落可能呈现其特定问题，而其潜在团体成员必须在被接纳之前予以谨慎考虑。一种是多重失落，另一种是难以启齿的失落，例如自杀和爱滋病死亡。
三、界定期待
每个参加团体的人都带着各种不同的期待，如果团体无法符合这些期待，成员将会觉得失望而不再返回，这不仅是个人的不幸，对团体士气也有所打击。在第一次团体前的面谈，负责成员筛选的工作人员可以塑造成员的期待，并且处理任何有关团体成员的错误观念与不切实际的担心。因此，为悲伤团体筛选成员时，首先必需处理他们的期待。
四、建立基本规范
基本规范由团体领导者在团体开始时计划，以提供多项目的。基本规范建立团体结构，使成员有安全感；知道有某些行为和举止规范的存在，可以加强支持感；基本规范亦可帮助领导者对团体有所控制。其例有：
1.成员应参加每一次团体，并准时出席。
2.在团体中分享之讯息留在团体内。团体之外，成员不可谈论其它成员的经验。
3.成员可以依其意愿或多或少的分享经验。
4.每个人都有相同的时间做经验分享。（此项规范可避免某人独占团体注意力之问题）
5.除非有人要求，成员不必给予忠告。（一般而言，忠告不被期待，也不会被感激）
五、决定领导模式
推动团体的第五项因素，是有效的领导，而领导的模式有许多种：有些团体是由有失丧经验的个人来推动。有些团体则由心理卫生专业人员来带领。第三种团体模式是由非专业人士主导，但有专业人员的后勤支援。若产生个人或团体互动问题，专业支援可提供非专业领导人咨商协助。
各种领导模式的效果好坏全依团体目标而定。如是教育性团体，指定领导人较多成为演讲者或资讯提供者；若为情绪支持团体，领导人的角色则是确保成员分享经验并彼此支持和鼓励，以促进团体发展。另外讨论到协同领导的问题：在大团体中，协同领导是必需的；如果采取协同领导模式，领导人间保持清楚开放的沟通是很重要的。
六、了解人际互动
人们参与团体时，心里至少会自觉到有三种需要；若简言之，则是需要安全感与被重视。
1.被接纳：大部分新加入团体的人都会环顾四周并且自问：‘我适合吗？’‘这些人是我的同类吗？’除非他们有确定的答案，否则下次便不会来了；即便再来，这类关切仍会出现在团体早期的聚会中。
2.控制：第二个关心的问题和重要有关，‘我重要吗？’‘团体这些人在乎我吗？’‘我所说的能改变什么吗？’‘我能对团体发挥多少影响力？’‘其它成员对我有多少影响？’觉得自己能够进入团体情绪与觉得自己对其它成员有某种程度的影响力同样重要，如果没有这些感觉，就不太可能完成团体辅导过程。
3.情感：第三个参与团体的需要是情感，我意指广义的情感。‘有人关心我吗？’‘有人真的在乎我所经历的吗？’唯有当团体发展出认同、凝聚，以及关心，情感需求才会被满足。有些团体成员间会发展出强烈的情感，有些则不会。
七、有效的处理破坏性行为
有许多行为对团体具有破坏力，会给领导人带来麻烦。以下是一些简述与处理这些问题的建议。
1.我的失落比你的失落严重：此状况经常发生，而处理方法之一是领导人说：‘在这个团体中，每个人的失落都是很重要的。’‘我们并非来比较失落的大小。’
2.提供忠告者：处理这个问题相当简单，只要在团体基本规范中说明：‘除非有人要求，不要对人提出忠告。’
3.道德家：这种人常在给予道德忠告时提出‘必须、应该，和一定’等暗示。领导人可以鼓励他用‘这是我想做的’，代替‘这是你应该做的’的说法来表达自己的意见。
4.不参与的成员：有些人很少或完全不参与团体，会被其它团体成员误认为他在批判。避免此问题最容易的方式，是由领导人在第一次聚会时，协助每个成员分享自己的失落，若允许成员从一开始就保持沉默，只会鼓励这个人往后在团体中继续沉默下去。
5.在团体将结束时提出重大事件者：领导人应鼓励这位成员保留到下次团体开始时再谈此事，不要让团体超过时间继续下去，甚至再为各种控制问题缠斗。
6.在团体结束后才对治疗师分享的人：领导人只要对这人说：‘我认为让其它人知道这件事很重要，你可不可以在下次团体时谈，好吗？’即可。
7.打岔者：一个强而有力的领导人便能挡开打岔者，然后在另一更恰当时刻，让打岔者谈自己心里的问题。
8.显露不恰当情感的成员：适当的处理是由领导人说：‘我想知道当团体发生这些事时，你的体验是什么，我看见你在笑，很想知道你心里的感觉。’那些时常感到焦虑的人，会藉着笑来表达这种感觉。
9.做不相干谈论者：如果发生这种状况，领导人可询问：‘我不了解你所说的和我们正在讨论的事有何关系，你能不能告诉我？’
10.谈太多的成员：有些团体成员会在团体初期分享过多，稍后却退回不再分享或不来团体。此时领导人要温和地警告这位成员不要太早分享太多了。
11.向领导人挑战或批评领导人的成员：这类成员或许是领导人的问题而非团体的问题，但亦可能造成其他成员的不安。若能以方法加以澄清，则远胜于冒然防卫使问题恶化。
2.4.6.3.其他技巧
Worden指出：‘任何辅导或治疗都应奠基在对人类人格和行为理论的充分了解上，而不仅是一套技巧。’于是提供下列数个有效的技巧，而这些技巧皆意在鼓励当事人尽兴地表达与失落相关的想法和感觉，包括悔恨与失望。另外，不论何种技巧，事机都很重要。
一、唤引的语汇。辅导者可用强硬的字眼唤起感觉，例如：‘你的儿子死了’，而不是‘你失去了儿子’。强硬的语汇可以帮助人们处理与失落相关的现实层面，并且引发一些需要被触及的痛苦感觉。同时，以过去式谈起逝者也可能有帮助，如：‘你的丈夫过去是……’。
二、使用象征。辅导时，要求丧亲者将死者的相片带来，不仅可以帮助辅导者对逝者有更清楚的认识，还能对逝者产生直接感，可有具体的焦点直接与逝者说话，而不是只谈论逝者有关之事。其它如逝者所写的信件、录音带或录影带，以及衣物和珠宝，都是有用的象征。
三、写信。要求当事人写信给逝者，表达思想和情感。藉着表达他们需要告诉逝者的话，帮助他们处理未竟之事。而保留悲伤经验的日记或信件，也能促进情感的表达，且为失落经验赋予个别意义。
四、绘画与艺术治疗（Art therapy）。绘画就像写信，可以反应一个人对逝者的感觉和经验。而艺术治疗，是更专业的一种方式，目前的主要应用对象是学龄前儿童和有悲伤困难者，美国艺术治疗协会给艺术治疗下了定义：‘艺术治疗提供了非语言的表达和沟通机会。在艺术治疗的领域中有二个主要的取向：1.艺术创作即是治疗，而创作的过程可以缓和情绪上的冲突并有助于自我认识和自我成长；2.若把艺术应用于心理治疗中，则其中所产生的作品和作品的一些联想，对于个人维持内在世界与外在世界平衡一致的关系有极大的帮助。’[107]
五、角色扮演。针对各种让丧亲者产生害怕或感到麻烦的情境，协助他们做角色扮演，也是建立技巧的一种方式，这种方式对处理第三项任务（重新适应一个逝者不存在的新环境）特别有用。辅导者可以进入角色扮演，或是当辅角，或是为当事人示范可能的新行为。
六、认知重建。此技巧所蕴含的假设是：我们的想法会影响我们的感觉，特别是那些不断出现在我们心头却隐伏的思想和内容。藉着协助当事人指认这些想法和现实，可以测试其正确性或或过分归纳的程度。辅导者也可以帮助当事人减少因非理性想法而引起的语言障碍的感觉，例如：‘不会再有人爱我了。’就是一种当时根本不能被证实的非理性想法。
七、回忆录。此活动可让全家人一起来，做一个有关逝者的回忆记录。记录包括有关家庭事务的故事、相关快照和其它相片的重要纪事，以及家人、小孩所写的诗和绘画。此活动可协助家人去追忆，最后能去哀悼死者更真实的形貌。除此之外，更能够帮助小孩回头重新览阅这本记录，将失落再一次整合进入他们不断成长改变的生命中。
八、药物运用。处理强烈而正常的悲伤反应时，常会讨论到药物的运用，一般的共识是，要谨慎的运用药物，以解除焦虑或失眠为重点，而非用之处理沮丧忧郁症状。药物在失落的当时可产生镇定和处理焦虑有所帮助，然而药物处理通常只有短时间效果且在许多情况下是不必要的。
九、空椅对话。完形治疗中的空椅对话法（引导想像）是一种很有效力的技巧。方法是协助当事人闭上或睁开眼睛想像逝者或想像逝者坐在空椅子上，然后鼓励当事人以现在式对逝者谈想谈的话，它的力量并非来自想像，而是来自当下的存在感，而与逝者对话的效果更胜于单方面有关逝者的谈论。要注意的是此技巧须由受过足够训练的治疗师来进行，精神分裂或边缘型人格违常的个案也不适用。
>>未完待续
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